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REGISTRAZIONE ON-LINE DISORDINI CRANIOMANDIBOLARI - VALUTAZIONE DIAGNOSI TERAPIA

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COGNOME E NOME

LUOGO E DATA DI NASCITA COMUNE, PROVINCIA, GG/MM/AAAA

PARTITA IVA

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INDIRIZZO DI RESIDENZA

CAP, COMUNE E PROVINCIA

TELEFONO

CELLULARE

E-MAIL

PROFESSIONE

ENTE/AZIENDA DI APPARTENENZA

PARTECIPAZIONE E PAGAMENTO

QUOTE DI PARTECIPAZIONE

Corso teorico € 550,00 + IVA
Corso teorico-pratico € 1.050,00 + IVA
Corso teorico-pratico soci AIO/ANDI € 950,00 + IVA

INDICARE N. DI TESSERAMENTO AIO/ANDI

BONIFICO BANCARIO

Consorzio Futuro in Ricerca Banca: Unicredit Private Banking - Via Frizzi 21 - 44121 Ferrara IBAN: IT 87 W 02008 13009 000001326114 Codice BIC SWIFT: UNCRITMM Causale: ISCRIZIONE Nome e Cognome del partecipante + CATAP/14

INSERISCI LA COPIA DELLA RICEVUTA DEL PAGAMENTO AVVENUTO OBBLIGATORIO PER I PAGAMENTI EFFETTUATI TRAMITE BONIFICO BANCARIO

CARTA DI CREDITO

DATI PER LA FATTURAZIONE

DESIDERA CHE LA FATTURA VENGA INTESTATA ALLA SUA AZIENDA/ENTE?

RAGIONE SOCIALE AZIENDA/ENTE

INDIRIZZO COMPLETO

CITTA'

CAP

PROVINCIA

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PARTITA IVA DELL'AZIENDA/ENTE

NOTE

MESSAGGI PER LA SEGRETERIA

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