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Anno 2011
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II° Corso di Aggiornamento: Corea, Mioclono e Terapia del Parkinson
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REGISTRAZIONE ON LINE - DOCENTI "II° Corso di Aggiornamento: Corea, Mioclono e Terapia del Parkinson"
Info
REGISTRAZIONE ON LINE - DOCENTI "II° Corso di Aggiornamento: Corea, Mioclono e Terapia del Parkinson"
REGISTRAZIONE ON LINE DOCENTI
DATI PERSONALI
TITOLO
PROF./PROF.SSA
DR./DR.SSA
COGNOME
NOME
DATA DI NASCITA
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LUOGO DI NASCITA
CODICE FISCALE
INDIRIZZO DI RESIDENZA
Via e numero civico
C.A.P.
CITTA'
PROVINCIA
INDIRIZZO E-MAIL
TELEFONO
CELLULARE
PROFESSIONE
DISCIPLINA
TIPO DI OCCUPAZIONE
Si prega di indicare il tipo di occupazione
DIPENDENTE ENTE PRIVATO
DIPENDENTE ENTE PUBBLICO
LIBERO PROFESSIONISTA
ALTRO
ENTE DI APPARTENENZA
PERNOTTAMENTO E PROGRAMMA SOCIALE
La prenotazione alberghiera verrà effettuata dalla Segreteria Organizzativa. Gli ospiti saranno alloggiati in camere singole in sistemazione B&B extra esclusi.
Necessita di pernottamento durante le giornate dell'evento?
SI
NO
Se si specificare le notti:
Giovedì 15 Settembre
Venerdì 16 Settembre
Orario di arrivo stimato
HH:MM
Conferma la Sua presenza alle seguenti cene organizzate:
Giovedì 15 Settembre
Venerdì 16 Settembre
VIAGGIO
La Segreteria Organizzativa provvederà all'organizzazione del viaggio e tutte le spese saranno a carico dell'organizzazione. Le spese di viaggio saranno a carico dell'organizzazione ed eventuali rimborsi verranno effettuati al termine del Convegno tramite bonifico bancario compilando un form che verrà inoltrato assieme ai dettagli logistici poco prima dell'inizio dell'evento. Per poter richiedere il rimborso spese è necessario conservare tutte le ricevute e spedirle in originale alla Segreteria Organizzativa.
Raggiungerei la sede congressuale in:
AEREO
TRENO
AUTO
Data di partenza e fascia oraria
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Data di rientro e fascia oraria
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Note per la Segreteria
Informativa – D. lgs 196/03
Si informa che i Suoi dati saranno trattati esclusivamente per le finalità di trattamento relative alla gestione e partecipazione al corso. Tali dati saranno trattati con modalità manuali e/o informatiche e potranno essere comunicati a società terze limitatamente alle modalità di trattamento sopra specificate. I dati non saranno diffusi. Potrete rivolgervi al titolare del trattamento per esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D. lsg 196/03. Potete trovare l’informativa completa su www.consorzioferrararicerche.it. Titolare del trattamento dei dati è Consorzio Ferrara Ricerche.
Ho preso visione e accetto le note informative relative al trattamento dei dati così come disposto dal D.Lgs. 196/03
SI
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