REGISTRAZIONE ON-LINE docenti 2012 INTERNATIONAL MEETING ON ASTHMA COPD

DATI PERSONALI

COGNOME E NOME  

INDIRIZZO E-MAIL  

LUOGO DI NASCITA   Inserire Comune e Provincia

DATA DI NASCITA  

Anno --192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012 / Mese --gennaiofebbraiomarzoaprilemaggiogiugnoluglioagostosettembreottobrenovembredicembre / Giorno --12345678910111213141516171819202122232425262728293031  

INDIRIZZO DI RESIDENZA   Via/Piazza, n. civico, CAP, Comune e Provincia

CODICE FISCALE  

TELEFONO  

CELLULARE  

PROFESSIONE   MEDICODOCENTEALTRO

Se Altro, specificare la professione

DISCIPLINA DI SPECIALIZZAZIONE   Allergologia ed Immunologia clinicaCardiologiaDermatologia e venereologiaEmatologiaGastroenterologiaGeriatriaMalattie metaboliche e diabetologiaMalattie dell'apparato respiratorioMedicina internaNefrologiaOncologiaPediatriaReumatologiaChirurgia ToracicaMedicina del lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoroMedicina generale (medici di famiglia)Pediatria (pediatri di libera scelta)ALTRO

Se Altro, specificare la disciplina di specializzazione

VIAGGIO E SOGGIORNO

LE SPESE DI VIAGGIO E SOGGIORNO SONO A CARICO DELLA SEGRETERIA ORGANIZZATIVA.

VIAGGIO   Chiedo alla segreteria di organizzare il mio viaggio SI (LA SEGRETERIA LE INVIERA' VIA E-MAIL LE PROPOSTE DI VIAGGIO, SECONDO LE INDICAZIONI DI SEGUITO SEGNALATE)NO (PROVVEDER0' A CHIEDERE IL RIMBORSO A FINE EVENTO)

Se SI, La preghiamo di specificare LUOGO DI PARTENZA

DATA DI PARTENZA e FASCIA ORARIA DI PREFERENZA

DATA DI RIENTRO e FASCIA ORARIA DI PREFERENZA

MEZZO (TRENO/AEREO)

Se NO, La preghiamo di fornirci i dettagli al fine di organizzare l'eventuale Suo transfer MEZZO DI TRASPORTO Le chiediamo gentilmente di segnalare il mezzo di trasporto con cui intende viaggiare: TRENO/AUTO/AEREO In caso di viaggio in treno, La preghiamo di voler usufruire di un taxi per raggiungere la sede congressuale. In caso di viaggio aereo, La preghiamo di voler proseguire con la compilazione dei relativi campi, al fine di provvedere all'organizzazione del trasferimento dall'aeroporto

DATA E ORA DI ARRIVO

AEROPORTO DI ARRIVO E N. DI VOLO

DATA E ORARIO DI RIENTRO

AEROPORTO DI PARTENZA E N. DI VOLO

SOGGIORNO   Chiedo alla segreteria di riservare a mio nome una camera per le seguenti notti (sistemazione DUS B&B) SINO, NON NECESSITO DI PERNOTTAMENTO

Se SI, indicare le notti di pernottamento

Martedì 28 febbraio

Mercoledì 29 febbraio

Giovedì 1° marzo

CONFERMO LA MIA PRESENZA ALLE SEGUENTI CENE

Martedì 28 febbraio

Mercoledì 29 febbraio

Giovedì 1° marzo